Vítejte u nás!

Degenerativní onemocnění páteře německých boxerů – spondylosis  deformans a difuzní idiopatická skeletální hyperostóza

MVDr. Renata Kvapilová, MVDr. Roman Kvapil

            Častým rentgenologickým nálezem na páteři psů jsou výrůstky. U velkého počtu případů bývají vedlejším nálezem při rentgenologickém vyšetření hrudníku a abdomenu¹². Jde o onemocnění, která jsou charakterizována tvorbou nové kosti na páteři. Patří mezi ně spondylosis deformans (SD), difúzní idiopatická hyperostosis (DISH) a osteoartritis meziobratlových kloubů⁵. Ve většině studií sledujících prevalenci výskytu SD a DISH u psů, je německý boxer plemeno s největší prevalencí těchto onemocnění.  

            SD i DISH patří mezi neinfekční, nezánětlivá a degenerativní onemocnění páteře¹⁰. Obě se vyskytují spontánně a mohou se vyskytnout u jednoho zvířete. Charakterizována jsou tvorbou kostěných výrůstků na obratlech. Histologická vyšetření ukázala, že jde o rozdílná onemocnění. Hlavními kritérii jsou lokalizace a rozsah tvorby nové kosti⁸. Že jde o dvě rozdílná onemocnění SD a DISH také ukazují nálezy při vyšetření magnetickou rezonancí¹⁵. Nomenklatura těchto onemocnění je často nejasná z těchto důvodů:

1. Termíny používané k popisu těchto stavů jsou často používány zcela nahodile, než aby se dodržovala přesná diagnostická kritéria. Například v minulosti termín závažná SD byl použit pro popis něčeho, co se více přesněji nazývá DISH. Jiným příkladem je zaměňování terminu „spondylitis“, který ukazuje na zánětlivý stav a termínu „spondylosis“, která je nezánětlivá.
2. Jiným zdrojem nejasností je tendence nesprávně přisuzovat pacientovi klinické příznaky k jednomu z těchto stavů, když ve skutečnosti pacient trpí onemocněním, které nesouvisí s onemocněním páteře. Důvodem vzniku této nejasnosti je, že nová tvorba kosti je často tak zřejmá a někdy tak dramatická na rentgenovém snímku. Na druhou stranu více klinicky významné léze jako herniace meziobratlové ploténky má za následek jen nepatrné změny na rentgenovém snímku a není zjevná bez pokročilejších zobrazovacích technik jako je magnetická rezonance⁵.

Spondylosis deformans (SD)

            Kostěné výrůstky na obratlech vznikají v místě, kde anulus fibrosus meziobratlové ploténky je připojen ke kortikálnímu povrchu sousedního těla obratle pomocí Sharpey vláken. Tyto kostěné výrůstky jsou často popisovány jako osteofyty, skutečné osteofyty však vznikají na osteochondrálním spojení synoviálních kloubů. Přesný termín pro tyto kostěné proliferace SD je enthesofyty. Tyto enthesofyty jsou lokalizovány mezi meziobratlovou ploténkou a obratlem. Rostou typicky ventrálně a laterálně, ale ne dorsálně. Enthesofyty jsou malé výčnělky až kostěné můstky přes prostor disku a nepostihují část ventrálního povrchu těla obratle.

            Přesná patogeneze SD je nejasná, změny v periferních vláknech annulus fibrosus se jeví být nejdůležitější podněcující příčina. Ve většině případů, dochází s přibývajícím věkem k odbourávání periferních annulárních vláken (Sharpey vlákna), což vede k přerušení a oslabení připojení disku k obratli. Následkem je stres na ventrální longitudinální ligamentum, které je připojeno k tělu obratle. Enthezofyty se vyvíjejí v oblasti stresu a rostou procesem enchondrální osifikace.  Růst kosti pokračuje ventrálně a potom laterálně ale jen vzácně dorzálně. Důvodem může být rozdílnost v připojení ventrálního a dorzálního longitudinálního ligamenta a ventrální a dorzální připojení annulus fibrosus a těla obratle. SD se může také vyvinout následkem jiné příčiny poškození disku jako je spinální trauma, ventrální slot chirurgie nebo discospondylitis⁵.

            Klinický význam SD není jasný. SD je obvykle vedlejším nálezem, proto není jasná korelace mezi výskytem spondylosis a klinickými příznaky onemocnění páteře. Kostěné výrůstky typicky neexpandují do vertebrálního kanálu, a proto neutlačují míchu, aby způsobily neurologické deficity. Protože tvorba nové kosti může vystupovat dorzolaterálně, je možné že kořeny nervů nebo spinální nervy mohou být utlačené. Nicméně tato komprese má pomalou progresi a klinické příznaky spojené se SD je obtížné potvrdit.

Difuzní idiopatická skeletální hyperostóza (DISH)

            DISH je známá jako ankylosující hyperostosis nebo Forestierovo onemocnění u lidí, je charakterizována kalcifikací a osifikací enthéz, které vznikají v místech kde vazy, šlachy nebo pouzdra kloubů vstupují do kosti. Wright v roce 1982 byl první, který identifikoval stav stejný s humánní DISH u psů. Do dnes bylo publikováno několik studií popisující DISH u psů. Různí autoři použili různá diagnostická kritéria. Při zvážení rizika chyby spjatého z extrapolace klinických vlastností lidského onemocnění do veterinární medicíny, je stále nejasné, jaká jsou nejlepší diagnostická kritéria pro psy.

            Není jasné, jak často DISH má za následek klinické příznaky a většina pacientů je asymptomatických. Popsány však byly bolestivost páteře a ztuhnutí. Kornmayer et al. popsaly výmarské ohaře s DISH, kteří měly dvě separátní fraktury páteře spojené s malými traumaty během období 2 let. Poškozená biomechanika v důsledku fuze mnoha meziobratlových prostorů může zvýšit degeneraci u sousedních, nespojených meziobratlových prostorů což má za následek onemocnění intervertebrálního disku na těchto místech⁵.

Klinický význam spondylosis deformans a difúzní idiopatické skeletální hyperostózy

            Jak již bylo uvedeno ani SD ani DISH nebývají příčinou klinických příznaků. Nicméně většina veterinárních lékařů tato onemocnění považuje za příčinu bolesti páteře a zad psů. Bolestivé místo pak pomůže lokalizovat řádná anamnéza a klinické vyšetření. Spinální problém můžeme předpokládat, pokud se pacient obtížně pohybuje do schodů a ze schodů, pokud pacient naříká, když ho bereme do náručí. Vzhledem k velkému množství diferenciálních diagnóz bychom se ve většině případů neměli obejít bez dalších diagnostických kroků, většinou pomocí zobrazovacích metod (rentgenologické vyšetření, CT, MRI). Diferenciálně diagnosticky musíme zvažovat discospondylitis, herniaci intervertebrálního disku, neoplazie, exostózy páteře, lumbosakrální nebo cervikální stenózu, fraktura a luxace³.

Diagnóza spondylosis deformans a difúzní idiopatické skeletální hyperostózy

            Základem diagnostiky SD a DISH je rentgenologie. Provádí se snímek páteře v laterální poloze. Rentgenologicky, entézofyty spojené se spondylosis deformans začínají jako malé trojúhelníkovité nárůsty lokalizované několik milimetrů od hrany koncové ploténky obratle. Jak onemocnění progreduje enthezofyty mohou vypadat jako můstky meziobratlového prostoru, ačkoliv opravdová ankylóza je vzácná. SD může být odhalena také na snímcích z počítačové tomografie (CT) a magnetické rezonance (MRI).

            Nová tvorba kosti u DISH představuje enthesofyty postihující ventrální longitudinální vaz pokračující na ventrální straně nejméně čtyř sousedících těl obratlů. To je na rozdíl od spondylosis deformans, u které tvorba kosti začíná v oblasti připojené k ventrální koncové ploténce obratle, a je většinou omezena na oblast intervertebrálního disku⁵.

            Základním rentgenologickým nálezem u SD i DISH je tvorba nové kosti na obratlech, především na jejich ventrolaterálním aspektu. Existuje mnoho klasifikačních schémat jak pro SD tak i pro DISH. Při hodnocení SD u čistokrevných boxerů v Boxerklubu ČR se používá klasifikační schéma nejvíce podobné schématu navrženému Eichelbergem a Wursterem v roce 1982 viz Tabulka č. 1¹².

Tabulka č.1:  Klasifikační schéma spondylosis deformans používané Boxerklubem ČR

                                                                       http://www.decker.cz/rtg_hodnoceni_SA

Poznámka autorů: v tomto klasifikačním schématu se ještě používá název pro výrůstky osteofyty a popis velmi těžkého stupně je podobný DISH

Pro odlišení DISH od SD bylo navrženo sedm kritérií:

1. Přemosťující osifikace na ventrálním a laterálním aspektu tří sousedních těl obratlů
2. Relativní ochrana šířky meziobratlového prostoru v postižené části a chybění změn degenerativního onemocnění ploténky (skleróza koncové ploténky, kalcifikace nukleus pulposus, nebo lokalizovaná spondylosis deformans)
3. Osteoartritis dorzálních intervertebrálních výběžků meziobratlových kloubů
4. Pseudoartrosis processus spinosus
5. Enthesopatie připojených měkkých tkání u axiálního i apendikulárního skeletu
6. Osteofyty, skleróza a ankylóza sakroiliálního kloubu
7. Kostěná ankylóza symphysis pubis.

Pro potvrzení DISH u psa musí být splněna alespoň čtyři kritéria¹⁴.

Terapie spondylosis deformans a difúzní idiopatické skeletální hyperostózy

            U pacientů se zjevnou bolestí páteře a ztuhlostí je vhodná konzervativní terapie, která by měla být komplexní. Komplexní terapeutické možnosti ovlivnění muskuloskeletální bolesti jsou: podávání protizánětlivých a centrálně působících analgetik, aplikace akupunktury, aplikace transkutánní elektrické stimulace nervů, zlepšení biomechaniky pohybu, pohybová terapie, masáže, termoterapie, fyzikální terapie (ultrazvuk, laser, neuromuskulární elektrostimulace, magnetoterapie), chiropraxe, hubnutí a výživové doplňky⁴.

U pacientů s neurologickým deficitem nebo závažnou perzistentní bolestí páteře, jsou indikována další diagnostická vyšetření jako CT, MRI a vyšetření cerebrospinálního moku ve snaze odhalit příčinu klinických příznaků, spíše než zhodnotit, že spondylosis viděná na rentgenovém snímku je příčinou klinických příznaků.

Terapie spondylosis deformans a spondylartritis pomocí rehabilitace

            Pacientům se spondylosis deformans může také pomoci rehabilitace a fyzikální terapie. Při klinickém vyšetření většinou zjistíme bolestivost v oblasti páteře, zatuhnutí dlouhých zádových svalů, příznaky zánětu (teplo, bolest) v místech výskytu výrůstku, různý stupeň atrofie svalů (především pánevních končetin) a kyfózu¹. Tyto příznaky můžeme rozdělit podle závažnosti na závažné, střední a mírné, což nám určuje intenzitu a frekvenci fyzikální terapie a rehabilitace.

            Cílem rehabilitační terapie je kontrola bolesti, redukce svalového zatuhnutí, posílení svalů, zlepšení flexibility páteře a zlepšení funkce končetin.

            Fyzikálními způsoby ovlivnění bolesti jsou akupunktura, transkutánní elektrická stimulace nervů, termoterapie, terapeutický ultrazvuk a laser. Pomocí rehabilitačního cvičení potom můžeme zlepšit biomechaniku pohybu a přerozdělit sílu působící na pohybový aparát, což vede ke snížení bolesti. Dále můžeme bolest ovlivnit masážemi, pasivní a aktivní pohybovou terapií, osteopatickými a chiropraktickými metodami. Důležitou součástí této terapie je případné zhubnutí a přidání výživových doplňků⁴. U bolestí závažných a středních se doporučuje provádět terapii těmito metodami každý den, u mírných bolestí dle potřeby nebo alespoňń 2 -3 krát za týden.

            Ztuhlost svalů můžeme odstranit masážemi, transkutánní elektrickou stimulací nervů, termoterapií, strečinkem a terapeutickým ultrazvukem. Tuto terapii provádíme každý den.

            Ovlivnění atrofie svalů provádíme pomocí kinezioterapie ať již pasivní či aktivní. Vhodnou metodou je pohyb psa v rehabilitační vaně s pohyblivým podvodním pásem. U aktivního pohybu začínáme pomalou chůzí na vodítku, chůzí ve vysoké trávě či v písku, cvikem sedni – vstaň a pohybem přes kavalety a přidat můžeme plavání. U závažné atrofie svalů cvičíme každý den a při zlepšování stavu a mírné atrofii stačí provádět tuto kinezioterapii 2 – 3 krát do týdne¹.

Spondylosis deformans a difúzní idiopatická skeletální hyperostóza u boxerů

Prevalence spondylosis deformans a DISH u boxerů

            V roce 1973 ve své práci Mühlenbach zjistil, že 92,4 % ze všech boxerů (n=324) mělo nějaký stupeň spondylózy. Nejčastěji se výrůstky nacházely na meziobratlových prostorech T12/T13 a L7/S. Všichni psi starší 4 let byli postiženi SD. Z nich 40 % jedinců vykazovalo klinické příznaky různého stupně¹¹. O něco nižší prevalenci zjistil ve své studii Carnier, 2004, který hodnotil rentgenové snímky 849 boxerů z Italie. Prevalence SD byla 84 %. Polovina boxerů měla alespoň na jednom meziobratlovém místě kostěné přemostění. Nejčastěji postižené meziobratlové prostory byly T10/T11 až L2/L3 a meziobratlové prostory L6/L7 až L7/S1². Práce Kranenburga z roku 2011 již zjišťovala prevalenci obou onemocnění. Byla zjištěna prevalence SD 55,1 % (38/69) a DISH 40,6 % (28/69) u boxerů. Ve studii bylo zjištěno, že SD a DISH se mohou souběžně vyskytnout u jednoho jedince. DISH byla v minulosti mylně diagnostikována jako závažná SD⁸.

Etiologie spondylosis deformans a DISH u boxerů

            Etiologie obou onemocnění není známá. Díky vysoké prevalenci u plemene boxer se předpokládá genetická predispozice pro SD. Ve studii Langelanda byla stanovena heritabilita SD u boxerů podle metody výpočtu pro vývoj maximálního stupně výrůstku 0,42 – 0,62 a heritabilita pro počet postižených meziobratlových plotének 0,13 – 0,47. Také byla pozorována pozitivní fenotypická korelace mezi SD a dysplazií kyčelního kloubu. V této studii byla také prokázána různá heritabilita na různých místech postižených meziobratlových prostorů⁹. Obě tato onemocnění u boxerů mohou sloužit jako příklad pro určení způsobujících genů zahrnutých do (etio)patogeneze těchto onemocnění nebo sloužit jako testovací populace pro nově vyvíjené terapie⁷.

Klinický význam spondylosis deformans a DISH u boxerů

            Většina psů se SD a DISH je asymptomatických nebo vykazuje jen mírné klinické příznaky. U osmi psů s příznaky torakolumbální myelopatie bylo vyšetřeno magnetickou rezonancí na přítomnost SD a DISH. Spojení dvou nebo více sousedních obratlů kostěnými můstky korelovalo však s onemocněním sousedních nespojených meziobratlových prostorů¹³.

            Ze studie Togniho z roku 2014 vyplynulo, že klinicky relevantní léze spojené s diseminovanou idiopatickou spinální hyperostózou byly vzácné ve srovnání s lézemi při SD. Za klinicky relevantní lézi byla považována stenóza foramina a/nebo protruse meziobratlové ploténky (2/15). V této studii byl však rentgenologicky a magnetickou rezonancí vyšetřeno jen 18 psů¹⁵.

            Spondylosis deformans a difúzní idiopatická skeletální hyperostóza se vyskytují u psů a s velkou prevalencí u plemene boxer. Jde o dvě rozdílné entity. Snadno diagnostikovány jsou na laterálním rentgenovém snímku páteře. Většina psů se SD a DISH je asymptomatických, proto při spinální bolestivosti je nezbytné zvažovat jiné diferenciální diagnózy. Po vyloučení jiných příčin musí být následná terapie komplexní, zahrnující jak medikamenty proti bolesti a zánětu, tak i rehabilitaci.

Literatura:

1. Bockstahler B., Levine D. Millis D.. Essential Facts of Physiotherapy in Dogs and Cats, Rehabilitation and Pain Management. BE. VetVerlag, 2004, 209 – 212
2. Carnier P, Gallo L, Sturaro E. Prevalence of spondylosis deformans and estimates of genetic parameters for degree of osteophytes development in Italian Boxer dogs. J Anim Sci. 2004 Jan;82(1): 85 -92
3. Davies Ch., Shell L. Algoritmické postupy v praxi malých zvířat. Medicus Veterinarius, 2007, 2-3
4. Egger Ch.M., Love L., Doherty T.. Pain Management in Veterinary Practice. John Wiley & Sons. Inc., 2014, 133 – 147
5. Fingeroth J.M., Thomas W.B.. Advances in Intervertebral Disc Disease in Dogs and Cats. Wiley Blackwell, 2015, 67 – 74
6. Kealy J.K., McAllister H., Graham J.P.. Diagnostic Radiology and Ultrasonography of the Dog and Cat. Elsevier Saunders, 2011
7. Kranenburg H.J., Hazewinkel M.A., Meij B.P.. Naturally occuring spinal hyperostosis in dogs as a model for human spinal disorders. ILAR J. 2014;55(1): 150 – 163
8. Kranenburg H.J., Voorhout G., Grinwis G.C.. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH) and spondylosis deformans in purebred dogs: a retrospective radiographic study. Vet J. 2011;190(2), 84 – 90
9. Langeland M, Lingas F. Spondylosis deformans in the boxer: estimates heritability. J Small Anim Pract. 1995 Apr;36(4): 166 – 169
10. Lorenz M.D. Coates J.R., Kent M.. Handbook of Veterinary Neurology. Elsevier Saunders, 2011, 133
11. Mühlebach R., Frediger U.. Röntgenologische Untersuchungen über die Erkrankungsformen der Spondylose beim Deutschen Boxer. Schweizer Archiv für Tierheilkunde. 1973 Dec; 115(12): 539 – 558
12. Ohlerth S., Steiner G., Geissbühler U, Flücker M.. Diffuse idiopathische skelettale Hyperostose (DISH) beim Hund: Eine Übersicht. SAT, ASMV, 5, 2016, 331 – 339
13. Ortega M., Goncalves R., Haley A. et al. Spondylosis deformans and diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (dish) resulting in adjacent segment disease. Vet Radiol Ultrasound. 2012;(53(2):128 – 134
14. Thrall D.E.. Textbook of Veterinary diagnostic Radiology. Elsevier Saunders, 2013, 186 – 190
15. Togni A., Kranenburg H.J., Morgan J.P.. Radiographic and MRI characteristic of lumbar disseminated idiopathic spinal hyperostosis and spondylosis deformans in dogs. J Small Anm Pract. 2014;55(7): 343 – 349